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Blog de Silvaninha

TODA TEORIA DEVE SER TESTADA PELA EXPERIÊNCIA!!!

TODA TEORIA DEVE SER, COM CERTEZA, TESTADA PELA EXPERIÊNCIA!!!!

postado em 07/03/2009 - 19:06 - 0 comentário

A SAÚDE DE ADOLESCENTES E JOVENS: COMPETÊNCIAS E HABILIDADES

A SAÚDE DE ADOLESCENTES E JOVENS: COMPETÊNCIAS E HABILIDADES

Introdução
Uma variedade de condições pode levar uma adolescente a uma primeira visita ao ginecologista. Muitas mães e/ou responsáveis acompanham a adolescente, desejando estar presente durante a anamnese e o exame físico, mas esta presença deve ser decidida antes da consulta para evitar constrangimento.
O profissional deve estar atento para a importância da inclusão do tema sexualidade durante a consulta, dando oportunidade para a participação do parceiro. As dúvidas devem ser discutidas a partir das demandas trazidas e complementadas com informações adicionais julgadas necessárias. Vale enfatizar a importância de evitar a imposição de seus valores morais, através de atitudes preconceituosas e com respostas conclusivas a determinadas questões, tais como: “Devo transar?”, “Devo engravidar?”.
A orientação quanto a métodos contraceptivos deve ser abordada com clareza e de preferência em conjunto com o parceiro. O sucesso do relacionamento médico-paciente-acompanhante depende da competência, habilidade, experiência e capacidade de bom relacionamento humano do profissional. Ele precisa conquistar a confiança da jovem, sem pressa e respondendo às dúvidas com respostas concretas e jamais assumindo atitude crítica.
A postura profissional deve ser de respeito, sem nenhuma conotação de intimidade, procurando usar o nome da paciente e nunca abordá-la com termos impessoais como “querida”, “boneca”, “gatinha”, “amor” etc. Ao examinar as pacientes, deve-se evitar o uso de algumas expressões em relação à sua anatomia: muito pequeno, muito grande, infantil, muito largo.

Exame ginecológico
A rotina do exame ginecológico em seus termos propedêuticos (mamas, abdômen, órgãos genitais externos e internos) não difere muito do praticado na mulher adulta. O exame físico nunca deve ser forçado, devendo, quando necessário, ser adiado.
Os exames complementares dependerão essencialmente do diagnóstico clínico, quando serão solicitados exames específicos, muitas vezes em intercâmbio com outras especialidades como genética, endocrinologia, dermatologia, urologia, cirurgia geral e plástica.
Causas mais freqüentes de solicitação de consulta:
• Secreção vaginal com ou sem prurido e/ou dor
• Lesões dermatológicas na vulva
• Dor pélvica (dismenorréia, tumores, transtornos urinários)
• Hemorragia genital
• Mastalgia
• Gravidez
• Amenorréia
• Malformações
• Anomalias das mamas
• Retardo do desenvolvimento genital
• Traumatismos

Observação: alguns tópicos acima listados serão aqui apresentados. A gravidez e as DST/AIDS serão esplanadas em outros capítulos.

Vulvovaginites
1- Secreção vaginal fisiológica
Inicialmente é necessário entender o que é secreção vaginal fisiológica. Trata-se de uma secreção branca, mucóide, inodora, não pruriginosa, freqüentemente copiosa e que aparece de 6 a 12 meses antes da menarca, podendo continuar por vários anos. Está associada ao efeito estrogênico e o pH vaginal é < 4,5. Com o estabelecimento dos ciclos menstruais regulares, a adolescente relata uma variação cíclica da secreção. No meio do ciclo aparece uma secreção mais copiosa (efeito estrogênico) e na segunda fase do ciclo a secreção diminui e se torna espessa, estando associada à elevação dos níveis de progesterona.
No material colhido para citologia aparecem células epiteliais sem evidência de inflamação, além dos Lactobacillus acidophillus (Bacilos de Dodërlein).
Orientações Gerais
A secreção fisiológica não necessita de tratamento específico, mas de cuidados de higiene, que devem ser reforçados com a orientação de manter a região vulvar e perianal limpa e arejada.
Nos casos de vulvite indica-se higiene local e sabonete neutro (ex: glicerina).
Tranqüilizar a adolescente, com explanações sobre a secreção vaginal fisiológica; desestimular o uso de roupas apertadas (calça comprida, short e bermuda) e orientar para que as roupas íntimas sejam de algodão ao invés de tecido sintético (lycra, nylon).
As adolescentes que não iniciaram atividade sexual são, em geral, medicadas por via oral. A terapia via vaginal pode ser empregada através de uso de creme vaginal específico.

2- Vulvovaginite
A vulvovaginite na adolescência usualmente tem etiologia específica e freqüentemente está associada ao contato sexual. A secreção vaginal é composta de produtos da transudação e esfoliação das células vaginais, secreção do muco endocervical, fluidos do endométrio e das tubas, além de fluidos das glândulas sebáceas e de Bartholin.
A inspeção vulvar é de grande importância e ajuda no diagnóstico diferencial das vaginites e a visualização da região com lente de aumento (lupa) é um bom recurso.
Deve-se perguntar à paciente sobre relação sexual recente, visto que a falha do tratamento pode estar vinculada à reexposição com parceiro não tratado. Lembrar sempre que muitas infecções podem coexistir. A paciente pode ser tratada adequadamente de uma infecção e ainda apresentar um segundo ou terceiro germe.
A adolescente com sintomas pode demorar semanas ou meses para procurar socorro médico, devido à ansiedade em relação ao exame ginecológico, ou devido a trauma por episódio prévio de estupro ou abuso sexual. Entretanto, é importante tranqüilizá-la sobre o exame ginecológico e explicar as possíveis causas de secreção.
Tratamento tópico
• Cuidados de higiene, anteriormente descritos.
• Banho de assento: realizado uma a duas vezes ao dia, até que ocorra melhora dos sintomas.
o Permanganato de potássio - comprimidos de 100mg
o Cloridrato de benzidamina - 100ml ou 10 envelopes com 9,4g de pó.
o Alúmen amoniacal, ácido salicílico e bórico - 20 envelopes com 4g de pó.
o Tirotricina, malva e quinosol - 100 ml de solução.
• Creme ou pomada para uso externo: a escolha dependerá do tipo de lesão, devendo ser aplicado em camada fina duas a três vezes ao dia, até que ocorra melhora dos sintomas.
o Acetônio de triancilonona 1,0mg, sulfato de neomicina 2,5mg, gramicidina 0,25mg e nistatina 100.000 U.
o Cetoconazol, betametazona e sulfato de neomicina.
o Cetoconazol e betametazona.
o Cloreto de benzalcônio e cetrimida.

Tricomoníase
Trichomonas vaginalis é um parasito tetraflagelado, adquirido através da atividade sexual, com tempo de incubação de quatro a 20 dias, média de sete dias e pH vaginal > 4,5. Os homens em geral são assintomáticos, mas se não tratados, infectam as mulheres tratadas. A transmissão do tricomonas, por contato não sexual, tem sido sugerida pela possibilidade de o parasito sobreviver por várias horas na urina e em toalhas molhadas, sendo improvável que este tipo de contaminação ocorra. com freqüência.
À inspeção da vulva mostra-se hiperemiada e escarificada, banhada em secreção amarelo-esverdeada, eventualmente acinzentada. A característica da secreção é amarelada, com odor desagradável, podendo causar prurido, disúria, ardência e/ou sangramento pós-coito e dispaneuria. A secreção quando espumosa é encontrada em cerca de 10% das pacientes e em geral está associada com vaginose bacteriana. A cérvix apresenta hemorragia puniforme e edema (“cérvix em morango”).
Identificação: exame a fresco (presença dos movimentos deste parasito), colpocitologia e cultura.
Deve-se orientar a não ingerir bebida alcoólica durante o tratamento oral, visto que os efeitos colaterais incluem: náuseas, vômitos, cefaléia, paladar metálico e raramente discrasia sangüínea.
Via vaginal
• Metronidazol - geléia ou creme vaginal - 1 aplicação /7 noites
Via oral
• Secnidazol - 500mg 4 comprimidos dia/dose única ou 1000mg 2 comprimidos dia/dose única
• Tinidazol - 500mg 4 comprimidos dia/dose única

Vaginose bacteriana
A vaginose bacteriana (VB), anteriormente denominada “vaginite inespecífica”, é o distúrbio vaginal mais comum. É uma síndrome clínica polimicrobiana e, diferentemente do termo vaginite, a VB indica que não há envolvimento de processo inflamatório agudo. Na VB há um desequilíbrio da flora bacteriana vaginal, com grande proliferação de bactérias aeróbias e anaeróbias, devido à liberação de enzimas voláteis, que agem em simbiose com a Gardnerella vaginalis, presente em 80 a 90% dos casos. Outros microorganismos presentes são: Mobiluncus sp., Bacterioides, Peptoestreptococos, Mycoplasma hominis.
A secreção vaginal é esbranquiçada ou branco-acinzentada, de consistência homogênea, abundante, com odor de peixe, principalmente após alcalinização (menstruação ou coito), podendo estender-se da vulva até o períneo. O exame especular revela o clássico corrimento como se “uma xícara de leite tivesse sido derramada na vagina”.
A patogênese e a transmissão da VB ainda não são totalmente conhecidas, porém um diagnóstico clínico preciso deve ter em conta pelo menos três dos quatro critérios propostos por Amsel e cols:
• Teste do odor ou das aminas (teste de Whiff) - as aminas (trimetilamina, putrescina e cadaverina) são produzidas pela flora mista da vagina e o teste é positivo quando se coloca uma gota da secreção vaginal misturada com hidróxido de potássio (KOH) em uma lâmina ou em um tubo e se detecta o desprendimento de um odor de amina de peixe. Em mulheres com tricomoníase também pode estar presente o odor amina.
• pH > 4,5
• • Presença de “clue-cells” (células-pista) - são células epiteliais escamosas com tantas bactérias aderidas à sua superfície que o bordo da célula torna-se obscurecido.
• • Secreção vaginal homogênea, branca, amarelada ou acinzentada e mucosa vaginal sem processo inflamatório.
Tratamento
• Clindamicina - creme vaginal 2%:1 aplicação/3 noites (contra-indicado em gestantes);
• Tianfenicol 2,5g (V.O.) 1 envelope em meio copo de água/dia/2 dias consecutivos;
• Metronidazol - 500 mg (V.O.) 12/12 horas por 7 dias; ou 2 g (V.O.) dose única; ou gel vaginal 0,75%: 1 aplicação12/12h por 5 dias;
• Tinidazol - 2 g V. O - dose única;
• Secnidazol 2 g. V.O - dose única.
Observações importantes
• Todas as medicações descritas no texto representam apenas exemplos que poderão ser utilizados, existindo no mercado outras sugestões medicamentosas com a mesma eficácia.
• Nos casos de Tricomoníase e Candidíase concomitante, usar as medicações associadas de imidazólicos com antifúngico.

Dor pélvica
1- Dismenorréia
Dismenorréia ou menstruação dolorosa significa “dificuldade de fluxo”. É provavelmente a causa mais comum de queixas álgicas das adolescentes. O agente responsável são as prostaglandinas F2a (PGF2a) e E2(PGE2), que estimulam as contrações uterinas. Embora a dismenorréia esteja associada ao início dos ciclos ovulatórios, algumas adolescentes podem apresentar cólicas logo nos primeiros ciclos (que em geral são anovulatórios) ou sangramento disfuncional, associado à menstruação volumosa com coágulos, por causa da anovulação.
Dismenorréia primária ou funcional aparece em torno do segundo a terceiro ano após a menarca, quando começam os ciclos ovulatórios.
Dismenorréia secundária está associada a alterações como endometriose, obstrução por anomalias dos ductos Müller e estenose ou ausência de colo uterino. Em geral a dor se inicia de dois a três dias antes da menstruação.
As queixas são de dores tipo cólica, espasmódica, no baixo ventre e região suprapúlbica freqüentemente irradiando-se para as pernas e região lombo-sacra. A dismenorréia é classificada em leve, moderada e severa. Começa entre uma e quatro horas do início da menstruação e pode durar de 24 a 48 horas. Em alguns casos, a dor surge de um a dois dias antes da menstruação e continua por dois a quatro dias. Pode vir acompanhada de cefaléia, insônia, fadiga, nervosismo, náuseas ou vômitos (ou ambos) e diarréia, além do desmaio ou vertigem. Algumas adolescentes têm sintomas tão severos que impedem suas atividades escolares, impossibilitando o comparecimento às aulas.
Tratamento
O tratamento inclui uma explanação cuidadosa à paciente sobre a natureza do problema, incentivando nesta oportunidade que ela faça perguntas sobre a sua anatomia.
Dismenorréia primária
As medicações podem começar 24 horas antes do início da menstruação ou logo que apareçam os sintomas. Por ser um fenômeno cíclico deve ser realizado a cada período menstrual. Vários tipos de tratamento podem ser escolhidos:
Inibidores das prostaglandinas
• Ácido mefenâmico 500mg. Dose: 1comp./ 3 a 4 x/dia
Analgésicos
• Ácido salicílico 500mg. Dose: 1comp./ 2 a 3 x/dia
• Associação de ácido salicílico 500mg, cafeína anidra 32mg e cinamedrina 15mg Dose: 1 a 2 comp./3 a 4 x/dia
• Dipirona
Antinflamatório não hormonal
• Ibuprofeno - comprimidos 200mg. Dose: 1 comp./2 a 3 x/dia ou drágeas 600mg. Dose: 1dg/ 2 x/dia ou comprimidos e supositórios de 600mg. Dose: 1 comp. 2 a 3 x/dia ou 1 sup./ 2 x/dia
• Indometacina - cápsulas 25 a 50mg e supositório 100mg. Dose: 1 a 2 caps. 2 a 3 x/dia ou 1 sup. 2x/dia
• Naproxeno - comprimidos 250 e 500mg. Dose: 250mg 6/6hrs ou 500mg 8/8 hrs.
• Piroxican - cápsulas 10 e 20mg e supositório 20mg. Dose: 10mg 12/12hrs. Ou 20mg/dia ou 1 supositório/dia ou cápsulas 20mg e supositório 30mg. Dose: 20 ou 30mg/dia.
Anticoncepcional oral
Os anticoncepcionais orais são conhecidos por prevenir cólicas menstruais. Nas adolescentes que já iniciaram a atividade sexual, têm a vantagem de protegê-las de gravidez, além de tratar a dismenorréia. Na prática clínica pode-se prescrever por dois a três ciclos e observar a resposta clínica. Nas adolescentes é importante dar preferência aos de baixa dosagem hormonal.
Orientações gerais
• Se a paciente não responde satisfatoriamente aos analgésicos, antiinflamatórios e aos anticoncepcionais orais, deve-se fazer uma avaliação mais minuciosa com laparoscopia, visto que pode ser devido a uma causa orgânica.
• Dieta bem balanceada com diminuição da ingesta de cafeína e chocolate.
• Exercícios regulares
• Avaliação por psicólogos, quando necessário.
Dismenorréia secundária
• Os mesmos medicamentos indicados para dismenorréia primária
• Pesquisa de causa orgânica
• Ultra-sonografia pélvica e/ou transvaginal
• Laparoscopia e/ou lapatomia

2- Dor ovulatória (Mittelschmerz)
A dor ovulatória é caracterizada pela dor na época da ovulação, às vezes com cólica intensa, podendo ser acompanhada de secreção clara e eventualmente sangüínea com duração de até 72 horas. Esta condição pode ser diagnosticada facilmente através da data da última menstruação e o início das dores, com característica cíclica.
Através de ultra-sonografia é possível visualizar a saída de líquido pela rotura do folículo ovariano. No tratamento o uso de analgésicos (ex: acetominofen) ou antiinflamatórios não hormonais são eficazes na maioria dos casos.
Síndrome pré-menstrual
Síndrome ou tensão pré-menstrual entre as adolescentes registra incidência bem menor se comparada à mulher adulta, que tem ciclos freqüentemente ovulatórios. Os sinais e sintomas são variados, ocorrendo na fase luteínica do ciclo, cerca de sete a 10 dias antes do início da menstruação.
Observam-se alguns tipos de manifestações:
• Alterações gerais como insônia, cefaléia, fadiga, falta de concentração, acne, aumento de apetite, aumento de peso e vários graus de edema de extremidade;
• Alterações mamárias com mastalgia e variável aumento das mamas (mastodínia pré-menstrual);
• Alterações abdômino-pélvica com aumento do abdômen, percebido pelo desconforto das vestes que ficam mais apertadas. A constipação intestinal reflete a formação de edema;
• Alterações psíquicas constituem a sintomatologia que mais sobressai, com ansiedade, choro, depressão, desânimo, irritabilidade, distúrbios da personalidade, nos quais as pacientes perdem o controle emocional, podendo gerar problemas sociais, reconhecidos juridicamente pela maior incidência de crimes, suicídios, acidentes de trânsito e desajuste familiar.
Tratamento
Exercícios regulares devem ser estimulados (caminhadas, natação, vôlei etc.).
O aconselhamento psicológico muitas vezes é necessário, principalmente quando ocorrem alterações emocionais.
Os anticoncepcionais hormonais são efetivos nas adolescentes e costumam ser usados principalmente quando há necessidade de controle da natalidade. Deve-se optar pelos de baixa dosagem.
Nos casos em que a retenção hídrica é relatada pela paciente como principal problema, deve-se recorrer a tratamento com diuréticos, sete a dez dias antes da provável menstruação:
• Cloridrato de amiloridina e hidroclorotiazida. Dose: 1comp./manhã
• Clortalidona - 12,5mg, 25mg ou 50mg. Dose: 1 comp./manhã
Quando ocorrer associação com dismenorréia, prescrever inibidores das prostaglandinas:
• Ácido Mefenâmico 500mg. Dose: 1 comp., 3 a 4 x/dia.
Nas queixas de dor mamária, embora a eficácia não esteja comprovada, pode-se usar vitamina E 400mg ou ácido gama-linoleico. Dose: 1comp./dia/6 meses.

Malformações congênitas
Dentre as malformações congênitas se destacam: imperfuração himenal, septo vaginal e anomalias uterinas.
Imperfuração himenal
Até o fim da vida fetal, uma membrana denominada hímen separa a luz da vagina e a cavidade do seio urogenital. O hímen comumente se abre durante o período perinatal e permanece como uma fina dobra de mucosa em torno da entrada da vagina.
O hímen imperfurado corresponde à malformação congênita do trato genital feminino, devido à falta de canalização da placa vaginal. Seu diagnóstico pode ser ao nascimento, porém só costuma ser notado na época da puberdade. O desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários é normal, entretanto não ocorre a menarca.
Há acúmulo na vagina de muco (mucocolpos) ou sangue (hematocolpos). Nos casos avançados ocorre acúmulo de sangue no útero (hematométrio). O quadro clínico se caracteriza por dores no baixo ventre, tipo cólica, com característica cíclica (em geral uma vez por mês), devido ao acúmulo de sangue na vagina. Se o hematocolpos chega a grande volume, pode ocorrer compressão no trato urinário, com retenção de urina. O exame vulvar pode revelar uma membrana tensa, estufada e azulada, devido à presença de sangue coletado na vagina. Nos casos em que o hematométrio está bem desenvolvido há abaulamento do abdômen sugerindo tumor anexial ou gravidez. É imperativo o exame da genitália externa em todas as jovens que apresentam sinal de dor e/ou tumor pélvico-abdominal.
O sinal de irritação peritonial é comum quando ocorre transporte de sangue pelas tubas uterinas (hematossalpinge) para o peritônio pélvico, com dor intensa sujeita a febre.
Tratamento
O tratamento é sempre cirúrgico, para abertura da membrana himenal. A partir desta abertura, há saída de grande quantidade de muco e/ou sangue, acumulados em útero e vagina. Este tratamento é suficiente e a função sexual é normal.

Patologia mamária
A telarca é definida como o início do desenvolvimento mamário na mulher. A variação de idade normal para o início da telarca vai de 8 a 14 anos de idade, com média em torno dos 11 anos de idade. A telarca, usualmente o primeiro sinal de puberdade, é seguida dentro de seis meses pela pubarca e, dentro de dois a quatro anos, pela menarca. Não é incomum um desenvolvimento assimétrico e em geral a outra mama só começa seu desenvolvimento após seis meses. O aparecimento inicial da pubarca antes da telarca não é anormal, nem incomum. Os estágios do desenvolvimento mamários foram descritos por Marshall e Tanner, que estabeleceram um excelente sistema de classificação para a avaliação da evolução do desenvolvimento mamário.
O exame mamário deve fazer parte da rotina dos cuidados médicos, com inspeção e palpação das mamas, estando atento ao estadiamento de Marshall e Tanner em relação à idade cronológica. A técnica para o exame na adolescente não se diferencia do realizado na mulher adulta. Muitas adolescentes preferem que o exame seja feito sem a presença da mãe e/ou responsável. O médico, junto com a paciente, determina quem deve ficar durante o exame. Esta é uma oportunidade para explicar, tanto para a adolescente, quanto para a acompanhante o desenvolvimento mamário normal, identificar alguma anormalidade e rever alguns conceitos que a paciente possa ter.
Nesta faixa etária deve-se ser prudente frente a uma patologia mamária. A observação e contemporização por um tempo razoável serão benéficas. Somente cabe administrar tratamentos hormonais em casos em que esta terapia seja considerada imprescindível. Estes casos são raros.
As indicações de cirurgias devem ser bem pensadas, visto que o que pode parecer um tumor muitas vezes é o broto mamário em desenvolvimento glandular, que desaparecerá oportunamente. Deve-se acalmar a paciente e seus familiares.
Quadro clínico e diagnóstico
• Exame clínico minucioso com inspeção e palpação das mamas, axilas e linha mamária embrionária.
• Punção-aspiração com agulha fina serve para esvaziamento de cisto e pesquisa do material para cultura e citologia.
• Ultra-sonografia é um excelente recurso para avaliação de cistos e nódulos sólidos.
• Mamografia nas adolescentes não é rotineiramente indicada, visto que o parênquima mamário em desenvolvimento, ainda com pouco componente de tecido gorduroso, compõe-se normalmente de tecido denso fibroglandular, além do baixo risco para doença maligna.

Agenesia mamária
A agenesia mamária congênita, condição clínica extremamente rara, consiste na ausência completa da mama, podendo ser uni ou bilateral. Pode ser devido a alterações cromossomiais, deficiência de gonadotrofinas ou hiperplasia adrenal congênita. O tratamento é realizado com cirurgia estética, com retalho miocutâneo, prótese artificial, criação de aréola e mamilos artificiais com os pequenos lábios vulvares, de forma adequada e harmônica.

Amastia mamária
A amastia se caracteriza pela presença de aréola e mamilo e ausência do tecido mamário e do músculo peitoral, devendo ser pesquisadas alterações cromossomiais. O tratamento é realizado através de cirurgia estética, com retalho miocutâneo, prótese artificial de forma adequada e harmônica.

Assimetria mamária
Nestes casos, a paciente deve ser acompanhada até o completo desenvolvimento mamário, que se dará ao redor dos 18 anos de idade, quando estiver no estágio V de Tanner. Devido aos problemas psicológicos que podem ocorrer até o completo desenvolvimento, sugere-se o uso de prótese no sutiã, para que haja equilíbrio estético. Mamoplastia com prótese cirúrgica pode ser realizada na época ideal.

Deformidade tuberosa
Estas pacientes têm um volume mamário pequeno, com desenvolvimento e protuberância muito grande da aréola, podendo ser uni ou bilateral. Nestas pacientes não é possível estabelecer o desenvolvimento mamário através do estadiamento de Tanner. Nestes casos, os critérios para determinar a época ideal para uma cirurgia estética devem levar em conta o estágio puberal, a menarca, o crescimento somático e a idade óssea.

Atrofia mamária
O tamanho e forma das mamas são controlados por algumas variáveis, incluindo fatores genéticos, sempre com o cuidado de aguardar a idade do completo desenvolvimento. Devido ao fato de as mamas serem compostas principalmente de tecido gorduroso, existe uma associação entre o tamanho da mama e o peso. Perda significativa de peso pode resultar em uma diminuição do volume mamário. A atrofia mamária pode ser devida a outras causas, incluindo sintomas de hipoestrogenismo e virilização. Quando doenças sistêmicas levam à atrofia mamária, pode estar associada a perda de peso, catabolismo e/ou hipoestrogenismo.

Hipertrofia juvenil ou virginal
Este termo refere-se a um desenvolvimento patológico das mamas, podendo ser uni ou bilateral além de ter caráter familiar. Decidir quando as mamas estão muito grandes é subjetivo, porém algumas pacientes as desenvolvem de tal maneira que chegam a interferir em seu estado físico e psicológico.
Desenvolvimento rápido e maciço das mamas resulta em dor, ferimento nos ombros, hipovascularização, cifose postural, intertrigo e estrias. A paciente será beneficiada tanto física quanto psicologicamente com a mamoplastia redutora.

Mastalgia ou mastodínia
A dor mamária pode ser causada pela terapia à base de estrogênio (ex: anticoncepcional), trauma, hipertrofia, infecção e afecção funcional benigna das mamas (AFBM). Contraceptivos hormonais, principalmente os de dose alta, têm sido relacionados com a mastalgia, devendo-se nestes casos tentar o uso de baixa dosagem ou outro método anticoncepcional não hormonal. Dores mamárias não específicas têm sido tratadas com vitamina E, porém ainda não se demonstrou a eficácia real desta terapia. Pacientes com mastalgia devido à AFBM têm-se beneficiado quando evitam consumir cafeína e derivados de leite. No tratamento, uma boa opção é a orientação do uso de sutiã mais elevado (para melhor sustentação das mamas), analgésicos e antiinflamatórios não hormonais.

Mastite ou abscesso mamário
Embora a mastite seja mais comum nas pacientes que estão amamentando, esta infecção bacteriana pode ocorrer em mulheres não lactentes, inclusive nas adolescentes. As causas mais comuns são: trauma, retirada de pêlo ou ato de coçadura da região periareolar. Sinais de inflamação (dor, calor, rubor) com áreas endurecidas devem ser tratados com analgésicos, antiinflamatórios não hormonais e antibióticos de largo espectro. Drenagem cirúrgica é indicada nos casos de abscesso.

Galactorréia ou descarga papilar
O diagnóstico diferencial de galactorréia deve ser feito com gravidez, lactação, hiperprolactinemia, hipotireodismo e galactorréia benigna. Nos casos de galactorréia, descartar a injesta de medicamentos hiperprolactinêmicos, dosar a prolactina (basal e/ou pool da prolactina) e se estiver alterada, pesquisar sela túrcica através de Raios X de crânio e/ou tomografia computadorizada cerebral.
Causas de descarga papilar: infecção, papiloma intraductal (geralmente produz um fluido serosanguinolento), cisto mamário e secreção das glândulas areolares. O tratamento será determinado com a etiologia.

Fibroadenoma
É a mais comum alteração mamária nesta faixa etária. Clinicamente é um tumor benigno, bem delimitado, endurecido e móvel. Pode desaparecer espontaneamente, porém, se depois de observado durante alguns meses não desaparecer e até aumentar, está indicada a exérese cirúrgica.

Cisto mamário
A presença de cisto pode ser detectada através de ultrassonografia. O tratamento é realizado através de punção com estudo citológico.

Politelia (mamilos acessórios)
Politelia é a mais comum anomalia das mamas, com presença de mamilo e aréola ao longo da linha mamária embriológica, que vai da axila à virilha. Comumente aparece um complexo mamilo/aréola pouco desenvolvido, logo abaixo da mama, podendo ser uni ou bilateral. O único tratamento, quando necessário, é cirúrgico.

Polimastia (mamas acessórias)
Polimastia, isto é, tecido mamário acessório, é menos comum e pode tornar-se um problema na puberdade ou durante a gravidez e a amamentação. Quando isto ocorre, devido ao crescimento deste tecido extramamário, torna-se necessária a exérese cirúrgica.



























Fungos- descrição
16/04/2005
• A maioria dos fungos se encontra livre na natureza
• Existem mais de 200.00 espécies, mas apenas 100 são patogênicas
• São seres eucarióticos, com complexidade maior que as bactérias
• São unicelulares e podem diferenciar-se em multicelulares
• Não possuem celulose, nem clorofila e não armazenam amido.
• Assemelham-se a células animais pelas substâncias quitinosas na parede e capacidade de depositar glicogênio.
• Doenças agudas causadas por fungos são incomuns.
NATUREZA DAS CÉLULAS
• Núcleo com cromossomo e membrana nuclear.
• Organelas citoplasmáticas superiores
• Encontram-se geralmente haplóides; núcleo torna-se diplóide por meio de fusão nuclear no processo de reprodução sexual.
• A PC é rígida e a MP é rica em ergosterol (vit. D)
• Estrutura química:
- Polissacarídeos : mananas e glucanas
- Manoproteínas: polímeros de manose
- Glucanas: polímeros de glucosil
- N-acetil-glucosaminas
• Matabolismo: energia orgânica exógena (C, N, O).

REPRODUÇÃO
Assexuada
• Divisão mitótica do núcleo haplóide
• Produção de brootamento (em conídeos) ou separação das hifas.
Sexuada
• União de um núcleo haplóide doador com célula do receptor.

CRESCIMENTO E MORFOLOGIA
• Crescimento inicial: células simples
- Leveduras: formam brotamento (blastoconídeos)
- Filamentosas: extensões em forma de tubos, também chamadas micélios. Podem Ter ou não septos.
- Dimorfismo: é a capacidade de se desenvolver segundo as condições ambientais. Podem crescer na forma de bolores (quando incubadas de 25 a 30° C) ou em leveduras (em 35 a 37° C).
CONÍDEOS
• Desenvolvem hifas.
• Clamidoconídeo ou astroconídeo: função de resistência, semelhante aos esporos bacterianos. Os astroconídeos formam elementos retangulares.
• Locomoção apical
OUTROS
• Esporo sexual: ascoporo (4 a 8 estruturas)
• Fungo dimorfo: espécies que crescem como leveduras ou bolores
• Leveduras: crescem a 35-37° C em meio enriquecido
• Bolores: crescem mesmo em condições mínimas de nutrientes
CLASSIFICAÇÃO
CLASSE ELEMENTOS SEXUAIS
SEXUAL ASSEXUAL
Zygomicetes (não-septado) Muitos Esporáveis
Conídeos
Ascomiscetes (septado) Ascoporos Conídeos
Basideomicetes (septado) Basideoesporo Conídeos
Deuteromicetes (septado) ----- Conídeos

EPIDEMIOLOGIA
• Infecção:
1. Contato com reservatório
2. Ambiente
3. Baixa imunidade
• Micoses superficiais: nas camadas superficiais da pele e pelos. Podem ser resistentes ao tratamento mas raramente afetam a saúde geral do paciente. Causadores: Microsporum, Tricophytom e Epidermophytum
• Micoses subcutâneas: na pele e tecidos subcutâneos. Os fungos responsáveis por esta micose crescem no solo ou em vegetação em decomposição e precisam ser introduzidos no tecido subcutâneo para provocarem a doença. O Sporothrix schenckii vivem nas planta e madeiras e provoca a esporotricose, uma infecção granulomatosa crônica, quando introduzida na pele por traumatismo.
• Micoses sistêmicas ou profundas: órgãos internos. São causadas por fungos de solo e a infecção é contraída por inalação. Todos os fungos causadores desta patologia são dimórficos e apresentam adaptação morfológica única em tecido ou ao crescimento a 37° C. O Paracoccidioides brasiliensis provoca a paracoccidioidomicose.
PATOGÊNESE
• Transmitidos de um ser humano à outro: Dermatófilos e Candida
• Oportunistas em imuno-deprimidos
• Aderência
1. Leveduras: colonizam a superfície do trato genital feminino e gastrointestestinal.
2. Candida albicans: por adesina (monoproteína) e fibronectina da matriz celular.
• No trauma, a invasão principal dá-se por Sporothrix schenckii.
• Interação com fagócitos:
1. Candida albicans: ligam-se a componentes do sistema do complemento que interfere com fagocitose;
2. Maioria dos fungos: mortos por fagócitos.
Candida
A maioria dos casos em humanos são causados por Candida albicans, um fungo oportunista encontrado na pele e mucosas de indivíduos normais como comensal; a interferência de vários fatores pode transformá-la em patogênica. A candidíase ou maloníase atinge pele e mucosas, podendo atacar os pulmões, intestino e também o SN, causando a síndrome septicêmica. O tratamento pode ser feito com clotrimazol, miconazol, enconazol e ciclopirox. Topicamente pode-se tratar com violeta gensiana 1%, iodo 1%, permanganato de potássio 1:1000, nistatina pomada e bicarbonato de sódio 3%.
Diagnóstico laboratorial
1. Exame micológico direto, após clarificação do material com potassa (KOH -10%) no caso de estudo de escamas da pele ou raspados de unha. O exame é feito com l6amina e lamínula r examinado após 15 minutos de preparo, tempo necessário para o clareamento. As hifas e as leveduras resistem à digestão com KOH.
2. Cultura com meio de Sabouraud, que é acidificado par fungos. A caracterização do gênero é feita a partir da análise das peculiaridades macroscópicas e microscópicas das colônias. O tempo de incubação é de 3 semanas em temperatura ambiente, com amostra semeada em agar inclinado de Sabouraud e examinados em lânimas novamente.
FUNGOS MICROMORFOLOGIA MACROMORFOLOGIA
Bolores • Hifas septadas
• Hifas não-septadas
• Esporos esféricos
• Conidióforos etc Aspecto penujento, cores diversas, cotonoso, pulverulentas, aveludada, pulmosa etc.
Leveduras • Células ovais com brotamento Aspecto cremoso, pastoso, enrugado
3. A identificação final será feita por microscopia, observando-se o órgão de reprodução ou a morfologia dos esporos.
QUIMIOTERAPIA
• Antifúngico
• Anfroticirina B
• Nistatina
• Griseofuluína
• Flucitosina
• Iodeto de Potássio
• Clotrimazol: atua na síntese do colesterol (ergosterol)
• Cetoconalol: atua na síntese do colesterol (ergosterol)
• Intraconalol: atua na síntese do colesterol (ergosterol)
• Fluconazol: atua na síntese do colesterol (ergosterol)
AGENTES
• Micoses superficiais:
1. Microsporum sp.
2. Trilhophyton sp.
3. Epidermophyton sp.
• Micoses subcutâneas:
1. Sporothrix schenckii
2. Mycentoma sp.
3. Chromoblastomycosis
• Micoses de sistemas:
1. Criptococus neoformaus
2. Histoplasma capsulatum
3. Blastomyces dermatiditis
4. Coccidiodis immitis
5. Paracoccidioites brasiliensis
CANDIDÍASE VULVOVAGINAL

CONCEITO E AGENTES ETIOLÓGICOS
É uma infecção da vulva e vagina, causada por um fungo comensal que habita a mucosa vaginal e a mucosa digestiva, que cresce quando o meio torna-se favorável para o seu desenvolvimento; 80 a 90% dos casos são devidos à Candida albicans, e 10 a 20% a outras espécies chamadas não-albicans (C. tropicalis, C. glabrata, C. krusei, C. parapsilosis). Apresenta-se em duas formas: esporo e pseudo-hifa.
A candidíase vaginal encontra-se no rol das vaginites não sexualmente transmissíveis (mais de 85% dos casos são de origem endógena) e, devido a sua grande incidência, merece lugar de destaque na ginecologia.
Candidíase
A Candida albicans ocorre em 60 a 80% das infecções vaginais por fungos e pH vaginal < 4,5. Existem outras espécies como Torolopsis glabrata (20%) e Candida tropicalis (6-26%), que causam sintomas semelhantes. A Candida tropicalis é mais difícil de ser erradicada com as terapias atuais.
Os fatores predisponentes incluem diabetes mellitus, gravidez, obesidade, antibioticoterapia, uso de corticosteróides, além de roupas apertadas. Pode também haver associação com o aumento do pH vaginal que ocorre na fase pré-menstrual e no final da gravidez.
A secreção é branca, grumosa, semelhante ao leite talhado e pruriginosa. Pode ocorrer edema e hiperemia vulvoperineal, às vezes com escarificações e fissuras, devido à coçadura, além da queixa de disúria.
Segundo o ginecologista/obstetra, Dr. Adalberto de Carvalho Valle Netto, a cândida é um fungo que coloniza habitualmente alguns locais do organismo, podendo, em condições especiais tornar-se patológico. Ela pode trazer infestações em cavidade oral e pulmões, e é mais comum em pacientes imunodeprimidos, como pacientes aidéticos, transplantados que fazem uso de drogas imunossupressoras para evitar a rejeição, etc.

O tratamento dessa patologia nem sempre é tão simples e, de acordo com o médico, pode exigir, às vezes, o uso prolongado de medicação para obter a sua cura. Isso se deve ao fato de muitas vezes as pessoas considerarem a candidíase um problema corriqueiro. "Muitas vezes, negligenciada por profissionais não-médicos que se julgam habilitados a prescrever alguma medicação para o tratamento da cândida - uma conseqüência da auto-medicação" diz o especialista.

Com isso, normalmente aparecem casos rebeldes ao tratamento, trazendo grande angústia, tanto para a paciente quanto para o seu médico, destaca.
O Dr. Valle informa que o quadro clínico da candidíase vaginal é bastante típico. Normalmente este problema se apresenta como um corrimento genital branco, gomoso (aspecto de requeijão), prurido genital intenso, hiperemia vulvar, dor à micção. No entanto, apesar da tipicidade deste quadro clínico somente estará habilitado a realizar tal diagnóstico, o ginecologista após realizar minucioso exame local e da secreção.

O exame da secreção é de grande importância pela simplicidade na sua realização, podendo ser feito no próprio consultório, bastando para isso que se tenha um microscópio, uma lâmina e solução fisiológica a 0,9%. O exame é feito através da coleta de uma pequena quantidade de secreção com uma espátula usada para colher citologia, conhecida como espátula de Ayre, e, coloca-se a mesma sobre uma lâmina. Basta pingar uma gota de soro fisiológico e levarmos ao microscópio, onde poderemos identificar as pseudo-hifas, imediatamente.

Além do exame da secreção, outro exame de grande importância e, também, de fácil e rápida execução é a determinação do pH vaginal, que é possível de ser realizado através do uso de uma fita apropriada. A determinação do pH é importante porque a cândida não sobrevive em pH alcalino.
A relação sexual já não é considerada a principal forma de transmissão, visto que esses organismos podem fazer parte da flora endógena em até 50% das mulheres assintomáticas.
Os fatores predisponentes da candidíase vulvovaginal são:
• gravidez;
• diabetes melitus (descompensado);
• obesidade;
• uso de contraceptivos orais de altas dosagens;
• uso de antibióticos, corticóides ou imunossupressores;
• hábitos de higiene e vestuário inadequados (diminuem a ventilação e aumentam a umidade e o calor local);
• contato com substâncias alergenas e/ou irritantes (por exemplo: talco, perfume, desodorantes); e
• alterações na resposta imunológica (imunodeficiência).
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Sinais e sintomas dependerão do grau de infecção e da localização do tecido inflamado; podem se apresentar isolados ou associados, e incluem:
• prurido vulvovaginal (principal sintoma, e de intensidade variável);
• ardor ou dor à micção;
• corrimento branco, grumoso, inodoro e com aspecto caseoso ("leite coalhado");
• hiperemia, edema vulvar, fissuras e maceração da vulva;
• dispareunia;
• fissuras e maceração da pele; e
• vagina e colo recobertos por placas brancas ou branco acinzentadas, aderidas à mucosa.
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
Diagnóstico

O ginecologista frisa que somente o exame clínico, seguido de exame fresco da secreção é suficiente para se formular o diagnóstico de candidíase. Os exames mais complexos na sua execução, conseqüentemente de maior custo, implicam na necessidade de pessoal treinado e ambiente propício para a sua realização (laboratórios de análises clínicas e microbiologia), como o exame de cultura. "Isto para os casos específicos, rebeldes ao tratamento, por exemplo".

O tipo mais comum de cândida, de acordo com o médico, está relacionado com a vulvovaginite, sendo conhecida como cândida albicans, porém, além dela existem outros tipos, também relacionados com a vulvovaginite como a cândida glabrata.

A candidíase é uma patologia que apresenta maior incidência no período do verão, principalmente devido ao uso de vestuário inadequado como calças apertadas, roupas íntimas de lycra, o que mantém alta a umidade local favorecendo o crescimento desse fungo. Outros fatores importantes envolvidos com o aparecimento da candidíase são o uso de pílulas anticoncepcionais, principalmente com alta dose de estrogênios, o uso de antibióticos, o estresse, gravidez, doenças e drogas imunossupressoras, entre outros.

Existe uma classificação, chamada de classificação de Omaha da candidíase vulvovaginal. A primária se divide em vulvovaginite com envolvimento predominantemente vulvar e vaginite com envolvimento vulvar relativamente pequeno. Na candidíase vulvovaginal induzida por antibióticos, ela pode ser secundária à terapia sistêmica para uma condição não vulvovaginal e vaginite recidivante (que volta). Na candidíase vulvovaginal influenciada sistemicamente, ela pode acontecer durante a gravidez através de altas doses de contraceptivos estrogênicos, pelos esteróides, diabetes mellitus e na disfunção das células T, na forma congênita e adquirida.
• Exame direto (a fresco) do conteúdo vaginal, que revela a presença de micélios birrefrigentes e/ou de esporos, pequenas formações arredondadas birrefringentes. A visualização dos fungos é facilitada adicionando-se KOH a 10% à lâmina a ser examinada.
• Esfregaço corado do conteúdo vaginal (Papanicolaou, Gram, Giemsa ou Azul de Cresil).
• Cultura: só tem valor quando realizada em meios específicos; deve ser restrita aos casos nos quais a sintomatologia é muito sugestiva e todos os exames anteriores sejam negativos; também é indicada nos casos recorrentes, para identificar a espécie de cândida responsável.
• Teste do pH vaginal: é um teste simples e rápido, feito com uma fita de papel indicador de pH colocada em contato com a parede vaginal, durante um minuto; deve-se tomar cuidado para não tocar o colo, que possui um pH básico, o que pode causar distorções na interpretação; valores menores que 4 sugerem candidíase.
Observações:
• O simples achado de cândida na citologia oncótica em uma paciente assintomática, não permite o diagnóstico de infecção clínica, e, portanto, não justifica o tratamento.
• Nos casos de candidíase recorrente, a mulher deve ser aconselhada e orientada a realizar o teste anti-HIV, além de serem investigados os fatores predisponentes citados anteriormente.
TRATAMENTO
O médico informa que o tratamento deve ser diferenciado, dependendo de cada caso, evitando sempre a universalização do tratamento, como "receita de bolo". Para isso devemos conhecer a história mais completa possível durante a anamnese, pois isto vai permitir identificar e diferenciar com mais precisão os casos mais simples, como por exemplo, um primeiro episódio, como também, os casos mais complicados, como as situações de candidíase de repetição ou ainda aqueles relacionados com outras patologias e que não responderam a tratamentos anteriores, etc.

Para o tratamento da candidíase vulvovaginal, o médico explica, que é possível fazer um tratamento exclusivamente oral, local ou a associação deles dois. No tratamento oral da candidíase não complicada, geralmente é adotada , a dose única diária ou fracionada por um único dia. Tal medida encontra respaldo em dois fatores principais, através de maior adesão ao tratamento de um dia, se comparado com tratamentos mais prolongados e na sua eficácia, pois tais drogas apresentam concentrações inibitórias mínimas por um período suficiente para erradicar a cândida, exemplifica.

Os principais sais usados para tratamento de um dia são o Fluconazol e o Itraconazol - medicamentos que mostraram um bom resultado com melhora acentuada dos sintomas em apenas vinte e quatro horas.

Para o tratamento tópico, indicamos os cremes vaginais a base de Nitrato de Miconazol que poderão ser usados por sete dias consecutivos, preferencialmente à noite através de aplicadores vaginais descartáveis, facilitando o seu uso e tornando-o mais higiênico. Existem ainda no mercado, óvulos intravaginais, para uso em dose única, a base de Nitrato de Isoconazol que reservamos para uso em pacientes jovens, pois nessas pacientes o uso de tratamentos tópicos por tempo prolongado leva a uma queda da auto-estima, gerando a interrupção precoce do tratamento e, conseqüentemente ao tratamento inadequado.

Na gravidez, recomendamos apenas o tratamento tópico, pois os antifúngicos orais não são recomendados. Além do tratamento medicamentoso, é importante frisar o cuidado com algumas medidas comportamentais, como uso de roupas íntimas de algodão e roupas mais largas, principalmente em um país tropical como o nosso.
O ginecologista recomenda ainda que é sempre aconselhável procurar um médico diante de alterações genitais como os corrimentos, tão comum na vida das mulheres. "Somente um médico poderá fazer um diagnóstico correto para que o tratamento seja eficaz evitando, com isso, gastos desnecessários com medicações que não farão efeito", finaliza.
• Miconazol, creme a 2%, via vaginal, 1 aplicação à noite ao deitar-se, por 7 dias; ou
• Miconazol, óvulos de 200 mg, 1 óvulo via vaginal, à noite ao deitar-se, por 3 dias; ou
• Miconazol, óvulos de 100 mg, 1 óvulo via vaginal, à noite ao deitar-se, por 7 dias; ou
• Tioconazol creme a 6,5%, ou óvulos de 300mg, aplicação única, via vaginal ao deitar-se; ou
• Isoconazol (Nitrato), creme a 1%, 1 aplicação via vaginal, à noite ao deitar-se, por 7 dias; ou
• Terconazol creme vaginal a 0,8%, 1 aplicação via vaginal, à noite ao deitar-se, por 5 dias; ou
• Clotrimazol, creme vaginal a 1%, 1 aplicação via vaginal, à noite ao deitar-se, durante 6 a 12 dias; ou
• Clotrimazol, óvulos de 500mg, aplicação única, via vaginal; ou
• Clotrimazol, óvulos de 100mg, 1 aplicação via vaginal, 2 vezes por dia, por 3 dias; ou
• Clotrimazol, óvulos de 100mg, 1 aplicação via vaginal, à noite ao deitar-se, por 7 dias; ou
• Nistatina 100.000 UI, 1 aplicação, via vaginal, à noite ao deitar-se, por 14 dias.
O tratamento sistêmico deve ser feito somente nos casos recorrentes ou de difícil controle:
• Itraconazol 200mg, VO, de 12/12h, só duas doses; ou
• Fluconazol 150mg, VO, dose unica; ou
• Cetoconazol 400mg, VO, por dia, por 5 dias.
Para alívio do prurido (se necessário): embrocação vaginal com violeta de genciana a 2%.

A preparação com hidróxido de potássio (KOH) é usada para demonstrar as pseudohifas, na citologia a fresco; a colpocitologia mostra processo inflamatório com hifas e/ou esporos e a cultura é indicada, principalmente para os casos de referência. Os derivados imiazólicos são os mais indicados para o tratamento, com terapia em dose única ou por poucos dias. As mulheres alérgicas ao Imidazol podem ser medicadas com a Nistatina, que tem a vantagem de ser mais barata e não possui contra-indicação durante a gravidez. O tratamento das adolescentes com atividade sexual deve ser sempre local (creme ou óvulos vaginais) e oral. O homem usualmente não transporta esta infecção, sendo dispensado, portanto, o tratamento do parceiro sexual.
Via vaginal
• Clotrimazol - creme a 1% (6 aplicadores descartáveis): 1 aplicação/ 6 a 12 noites ou óvulo vaginal à noite de 500mg (dose única);
• Miconazol - creme vaginal a 2% : 1 aplicação/ 7noites;
• Terconazol - creme vaginal a 0,8% (5 aplicadores descartáveis): 1 aplicação à noite;
• Ciclopiroxolamina - creme 10mg (5 aplicadores descartáveis): 1 aplicação à noite;
• Nistatina - 100. 000 Ul: 1 aplicação/ 14 noites.
• Fenticonazol – creme vaginal 1aplicação/7noites ou óvulo vaginal à noite (dose única)
Via oral
• Itraconazol 100 mg - 200mg 2x dia dose, só duas doses;
• Fluconazol 150 mg - 1 cápsula em dose única;
• Cetoconazol 400 mg - 1 cápsula por dia, durante 5 dias.



Gestantes
Qualquer um dos tratamentos tópicos acima relacionados pode ser usado em gestantes; deve ser dada preferência aos medicamentos indicados para uso por um período mais prolongado, como Miconazol, Terconazol ou Clotrimazol.
Parceiros
Não precisam ser tratados. Alguns autores recomendam o tratamento via oral de parceiros apenas para os casos recidivantes.
Observações:
• Em mulheres que apresentam 4 ou mais episódios por ano, devem ser investigados outros fatores predisponentes: diabetes, imunodepressão, uso de corticóides.
• Sempre orientar quanto à higiene adequada e uso de roupas que garantam boa ventilação.
Portadora do HIV
Pacientes infectadas pelo HIV devem ser tratadas com os esquemas acima referidos.
Referências Bibliográficas
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http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/multimedia/adolescente/textos_comp/tc_19.html.
http://www.drashirleydecampos.com.br/noticias/15266.

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